事件標題:
具體或大概時間: 年 月 日 時 — 年 月 日 時
具體或大概地點: 省 市 區縣 鎮 村 街 樓
被舉報人1:
姓名: 性别: 出生日期或年齡: 身份证號碼:
住址: 住址電話:
事發時職務: 工作單位:
單位地址: 單位電話:
電郵地址: 手機號碼:
中國護照號: 海外國籍: 海外護照號:
海内外财产及家庭信息(包括本人以及配偶、子女、父母、情人或其他亲属的房产、现金、股票债券、海外资产、地址、职务、移民状态等等情况,尽可能详细):
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注:多于一个被举报人时,请按“被举报人2”、“被举报人3”、……的顺序逐一依上述格式分别
填写。
恶行详情(请将事件经过、时间、地点、人物等尽量详细填写):
资料或证据(如果有的话,可附上提供恶行的相关资料与证据,包括照片、视频、音频、网址、以及新闻报道或出版物的名称与日期等等)::
備註/其他:
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